duminică, 15 martie 2015

Uretrostoma la motan: trei aspecte importante pentru evitarea complicațiilor


Uretrostoma perineală la motan este binecunoscută de mulți ani drept un mijloc terapeutic de mare valoare în boala recidivantă de tract urinar inferior. Stenoza uretrală - practic închiderea stomei construite chirurgical - rămâne o complicație frecventă; există însă modalități de a reduce drastic riscul ca ea să apară.

1. Pexarea glandelor bulbouretrale la piele


Încă în tehnica inițială, pusă la punct de Wilson și Harrison în 1971, era prescrisă necesitatea ca incizia în uretră să fie prelungită cranial până la nivelul glandelor bulbouretrale.

Penisul este expus intraoperator până când nivelul glandelor bulbouretrale devine abordabil

În această tehnică, extremitatea dorsală a stomei se contruiește prin trei puncte de sutură foarte importante: unul care închide dorsal atât incizia în cutis cât și pe cea în uretră și alte două, imediat ventral și simetric lateral, care încep sutura mucoasei uretrale la marginile de piele generate chirurgical.

Separarea de pe uretră și rezecția mușchiiului retractor penian
Uretra pregătită pentru secționarea longitudinală

În tehnica modificată propusă și folosită în școala chirurgicală de la ENVA (Ecole Nationale Vétérinaire d'Alfort), cele două puncte de sutură ventrale din această tripletă esențială sunt trecute prin piele și nu numai prin peretele uretrei, ci chiar prin corpul glandei uretrale, pe fiecare parte. Această pexare asigură o rezistență mai bună la solicitarea cranială asupra suturii, solicitare care se generează la umplerea vezicii urinare. Chiar dacă sunt mai mici la motanul castrat, glandele bulbouretrale sunt identificabile și evidențierea lor este un timp operator obligatoriu. Buna cunoaștere a anatomiei locale este indispensabilă; așa cum bine punctează dr. Charles Juillet: „La dissection dorsale est entreprise avec précaution pour éviter de léser les nerfs et les vaisseaux du muscle urétral.”


Pexarea glandelor bulboretrale la piele, după incizarea uretrei
2. Asigurarea desinserției complete a penisului/uretrei de pe arcada ischiatică

Secționarea completă, la nivelul ischiumului, a mușchilor ischiocavernoși și ischiouretrali și a ligamentului penian este esențială pentru a asigura expunerea adecvată a uretrei în timpul intervenției și pentru a evita o tensiune suplimentara în sutura stomei contruită chirurgical. Este un timp operator standard, dar nu totdeauna respectat riguros.


Evidențierea mușchilor ischiocavernoși și a ligamentului penian, la nivelul inserției pe arcada ischiatică; această inserție va trebui secționată



Separarea uretrei de pe penis: secțiunea aproape de uretră reduce sângerarea, dar lezarea accidentală a uretrei e o complicație gravă
3. Prezervarea și includerea în stomă a mucoasei prepuțiale ventrale

Aceasta este o completare a tehnicii „clasice”, completare care aduce două beneficii enorme: 
  • mucoasa prepuțială elimină riscul ca procesul natural de vindecare a pielii să închidă stoma generată chirurgical;
  • „jgheabul” proeminent, tapetat cu mucoasă pregătită fiziologic să reziste situației specifice reduce foarte mult riscul de infiltrare subcutanată a urinei la nivelul ventral al stomei. Vindecarea de continuitate între mucoasa uretrală și mucoasa prepuțială este mult mai rapidă și fermă decât joncțiunea mucoasă uretrală-cutis.
Mucoasa prepuțială prezervată pentru a asigura partea ventrală a stomei
Uretrostoma finalizată



Sadam, motănelul de trei ani în timpul operației căruia s-au făcut pozele, s-a trezit fără probleme din anestezia inhalatorie. Acest tip de anestezie a redus riscul de incidente după perioada prelungită de probleme urinare pe care o parcursese. Acum, Sadam se simte în sfârșit mai bine, urinează fără dificultate și poate spera să rărească vizitele la doctor. Echipa medicală: dr. Iustin Gîrea, dr. Diana Pârvan.